Itss et VIH/SIDA

Qu’est-ce qu’une ITSS?

Les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS, anciennement nommé MTS)  désignent une variété  de différents virus, bactéries ou parasites qui peuvent être  transmis d’un  ou plusieurs partenaires  à un autre lors de relations sexuelles sans utilisation de barrières de protection ou d’autres méthodes efficaces. Il existe plusieurs ITSS différentes qui se distinguent par  leurs modes de transmission, les stratégies pour les  prévenir, les tests  pour les dépister  et les options pour les traiter.   

Comment les ITSS se transmettent-elles?

Les ITSS se transmettent principalement lors de rapports sexuels et contacts génitaux non-protégés par des barrières physiques ou d’autres stratégies efficaces, autant au niveau oral, vaginal et anal. L’utilisation d’une barrière physique, comme le condom externe, les condoms internes et la digue dentaire, est un moyen efficace pour réduire les chances de transmission de plusieurs ITSS. Le partage de jouets sexuels et de matériel d’utilisation de substances ainsi que l’utilisation de matériel non stérile de tatouage et de perçage peuvent également présenter une possibilité de transmission pour plusieurs ITSS.  

Comment savoir si j’ai une ITSS?

Souvent, les ITSS peuvent être asymptomatiques  (pas de symptômes). Toutefois, même lorsqu’on ne sent de symptômes,  il est important de se faire tester régulièrement pour dépister la présence d’une ITSS et afin éviter sa transmission à d’autres partenaires.  Un dépistage par année est recommandé au minimum.   Les ITSS les plus courantes sont la chlamydia, la gonorrhée, l’herpès génital et le virus du papillome humain (VPH), mais aussi la syphilis, les hépatites B et C et le VIH.    Parmi les symptômes les plus communs qui peuvent suggérer une ITSS, on retrouve  : 
  • Sensations de brûlure ou de douleur à la miction (lorsque tu urines). 
  • Écoulements anormaux de l’urètre ou du vagin. 
  • Plaies ou bosses sur la région génitale, orale ou anale. 
  • Saignements dans la région génitale. 
  • Éruptions cutanées. 
  • Douleurs lors des relations sexuelles. 
  • Douleurs abdominales. 
  • Fièvre. 
  • Ganglions enflés ou douloureux. 
 

Quand dois-je voir un médecin? 

Si tu expérimentes des  symptômes pouvant indiquer que tu as une ITSS, il est impératif  de voir un médecin afin d’avoir une consultation médicale complète. Il se pourrait que l es symptômes soient liés à une autre condition médicale, par exemple une infection urinaire. Le dépistage régulier s’adresse seulement aux personnes  qui ne présentent PAS de symptômes.    

Qu’arrive-t-il lorsque j’ai une ITSS?

Plusieurs ITSS peuvent entraîner des complications et des problèmes de santé sérieux si elles ne sont pas traitées. Si on te donne un résultat positif à une ITSS après un dépistage, ton professionnel de la santé te recommandera le traitement nécessaire. Certaines ITSS peuvent être soignées à l’aide d’une médication. D’autres ITSS peuvent toutefois être traitées par la médication, mais ne peuvent être soignées définitivement. Si tu as une ITSS, le professionnel de la santé pourrait te poser des questions à propos de tes partenaires sexuels des derniers mois, selon l’infection. Il existe plusieurs options pour aviser tes partenaires en cas d’ITSS afin de freiner la chaîne de transmission. Complications Lorsqu’on a une ITSS et qu’elle n’est pas traitée, les risques de transmission du VIH augmentent. Les ITSS peuvent créer des portes d’entrée pour le virus de l’immunodéficience humaine au niveau des muqueuses génitales, ce qui favorise sa transmission. Parmi les complications pouvant résulter d’une ITSS non traitée, on retrouve :
  • Douleurs pelviennes
  • Complications à la grossesse
  • Inflammation des yeux
  • Arthrite
  • Atteintes inflammatoires pelviennes
  • Infertilité
  • Problèmes cardiaques
  • Certains cancers, notamment liés au VPH (col de l’utérus, rectum, etc.).
 

ITSS et stigmatisation

Encore aujourd’hui, beaucoup d’attitudes négatives sont entretenues à l’égard des ITSS et des personnes qui en sont atteintes. Plusieurs évitent donc de se faire dépister et de connaître leur statut par peur d’avoir un résultat positif, d’être jugées par les autres et de perdre des partenaires ou des opportunités sexuelles. Cette crainte sociale contribue grandement à la transmission des ITSS.   Il est d’abord essentiel de bien connaître les réalités des ITSS et de déconstruire les mythes autour de celles-ci. Adopter une attitude positive envers la sexualité permet également de mieux normaliser les ITSS et le dépistage, en plus de favoriser une communication plus ouverte et proactive avec nos partenaires sexuels. Sache que plusieurs ressources peuvent offrir du soutien et de l’accompagnement aux personnes affectées par une ITSS. N’hésite pas à nous contacter de manière confidentielle sur la ligne INFO-VIH au  418-649-0788 pour obtenir plus d’informations et des références au besoin. Tu trouveras ci-dessous plus d’information sur les différentes infections transmissibles sexuellement et par le sang.

Les ITSS

Au cours des prochains paragraphes, tu pourras trouver de l’information au sujet des différentes ITSS. Comme mentionné plus haut, les ITSS se séparent en 3 catégories distinctes : les parasites, les bactéries ainsi que les virus. Chacune de ces catégories d’ITSS présente des caractéristiques spécifiques. Tu pourras trouver ci-bas une brève description des différentes ITSS ainsi que de leurs manifestations. Il est à noter que dans la plupart des cas, une ITSS se présente sans symptômes apparents. C’est dans cette optique qu’il faut accorder une importance au dépistage régulier des ITSS dès que nous sommes actifs sexuellement.

Le VIH 

Le virus d’immunodéficience humaine (VIH) est une infection transmissible sexuellement et par le sang.  Le VIH s’attaque au système immunitaire, c’est-à-dire qu’il affaiblit et désamorce petit à petit les défenses naturelles du corps contre la maladie. Il est possible de vivre avec le VIH sans éprouver de symptômes pendant une longue période (infection latente). Le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) est un stade de l’infection au VIH qui peut survenir à long terme si aucun traitement n’est entamé et maintenu pour freiner la progression du VIH dans le système sanguin et la dégradation des cellules immunitaires CD4. Il est donc important de vous faire dépister. Le dépistage reste le seul moyen de savoir si on a le VIH.  La personne qui ne sait pas qu’elle a le VIH est la personne la plus susceptible de le transmettre.  Grâce à un bon traitement et à de bons soins, les personnes vivant avec le VIH peuvent vivre longtemps et en bonne santé. Elles peuvent aussi éviter de le transmettre. En effet, une personne vivant avec le VIH sous traitement efficace ne peut pas le transmettre à ses partenaires sexuels.   Partagez la bonne nouvelle, I = I : Indétectable = Intransmissible Comment le VIH se transmet-t-il?  Les deux principaux modes de transmission du VIH sont : 
  • Le contact entre un fluide sexuel (provenant d’une personne ayant le VIH et une charge virale détectable) et une muqueuse sexuelle (porte d’entrée au virus).  
  • Le contact entre le sang (provenant d’une personne vivant avec le VIH) et une lésion sur la peau (porte d’entrée au virus).
Le VIH peut aussi être transmis  dans les contextes suivants :
  • En utilisant du matériel d’injection ou d’inhalation de substances non stérile ou en le partageant;
  • En transmission verticale d’un parent à son enfant lors de la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement;
  • En utilisant du matériel de tatouage ou de perçage non stérile ou en le partageant;
Le VIH ne peut PAS être transmis des façons suivantes :
  • En serrant la main, en travaillant ou en mangeant avec une personne séropositive au VIH; 
  • En donnant une accolade ou en embrassant quelqu’un;
  • En toussant, éternuant ou crachant; 
  • Dans une piscine, sur un siège de toilette ou en buvant dans une fontaine publique;
  • En étant en contact avec des insectes ou des animaux.
Six fluides corporels peuvent être porteurs du VIH en quantité suffisante pour permettre une transmission :
  • le sang 
  • le liquide pré-éjaculatoire 
  • le sperme 
  • le liquide anal 
  • les sécrétions vaginales 
  • le lait maternel 
Une porte d’entrée est nécessaire pour que le VIH puisse pénétrer et infecter l’organisme. Le VIH ne peut se transmettre que lorsqu’un fluide porteur du virus (provenant d’une personne vivant avec le VIH et ayant une charge virale détectable) pénètre dans le système sanguin d’une personne non-infectée :
  • par une éraflure ou une lésion de la peau (le VIH ne peut pas pénétrer la peau intacte et en santé);
  • par contact avec les muqueuses sexuelles comme la paroi vaginale ou anale, le prépuce, le gland ou le canal urinaire du pénis.
Une exposition au VIH ne garantit pas une transmission. On parle donc d’un risque de transmission qui varie considérablement selon différents facteurs et paramètres (pratiques sexuelles, charge virale, facteurs biologiques, utilisation de stratégies de prévention, etc.).  Comment savoir si j’ai le VIH? La seule façon de savoir si on est porteur du VIH, c’est de se faire dépister. Le dépistage permet d’assurer une surveillance et un suivi de notre état de santé sexuelle en nous informant de notre statut VIH et ITSS. Le dépistage contribue également à une prise en charge médicale proactive et efficace dans le cas d’un résultat positif au VIH ou à une ITSS, et bien entendu il permet d’éviter qu’on transmette le VIH à d’autres personnes sans même savoir qu’on en est porteur, ce qui arrive malheureusement souvent. Le dépistage est un service couvert par la Régie de l’assurance maladie du Québec dans le réseau public de la santé. Une période fenêtre doit cependant être respectée entre l’exposition au VIH et le dépistage (visiter notre section dépistage). Primo-infection Dans les jours ou semaines suivant une infection par le VIH, certaines personnes peuvent ressentir des symptômes de réponse immunitaire qui ressemblent à ceux d’une grippe ou d’une mononucléose. C’est la période de séroconversion, ou primo-infection. Certains ne ressentiront aucun symptômes et n’auront pas du tout conscience qu’ils ont été infectés. La réplication virale est à ce stade très rapide et volumineuse, infectant beaucoup de cellules CD4. On peut transmettre le virus dès cette étape. *Attention, ce n’est pas parce que quelqu’un présente ces symptômes qu’il s’agit nécessairement d’une infection au VIH. Une réponse immunitaire semblable peut être provoquée par diverses conditions comme la fatigue et le stress, ou encore d’autres pathogènes. Un avis médical est beaucoup plus fiable qu’un auto-diagnostic sur internet. Phase asymptomatique Le corps finit par se stabiliser après quelques semaines et le VIH entre en période de latence, c’est-à-dire qu’il se fait très discret pendant plusieurs années sans manifester de symptômes. La réplication virale se poursuit tout de même et on peut infecter d’autres personnes, bien que la charge virale soit moindre qu’au début de l’infection. Phase symptomatique Le VIH continue d’infecter des cellules immunitaires et notre système s’affaiblit avec la diminution des CD4. Des symptômes persistants d’infection peuvent se manifester comme de la fièvre, de l’épuisement chronique, des sueurs nocturnes ou une perte de poids importante. Le corps a alors beaucoup plus de mal à combattre les infections courantes qui peuvent s’aggraver. Phase sida Si aucun traitement antirétroviral n’est démarré à ce point, les cellules CD4 chutent rapidement et la charge virale monte en flèche. On peut confirmer le syndrome d’immunodéficience acquise lorsque les CD4 chutent à un seuil très bas et que différentes infections opportunistes ou certains types de cancers profitent du système immunitaire désamorcé pour se manifester. Aujourd’hui, grâce à l’efficacité des ARV, à l’adhérence aux traitements et aux diagnostics précoces, il est très rare que les personnes ayant le VIH développent le sida. La grande majorité des personnes vivant avec le VIH n’ont donc pas le sida, et c’est une distinction très importante à faire pour lutter contre la stigmatisation. Comment prévenir le VIH? Le VIH peut notamment se transmettre dans le contexte de rapports sexuels sans l’utilisation de barrières physiques ou d’autres stratégies de prévention efficaces, ou dans le contexte de pratiques non-sécuritaires d’utilisation de substances par injection ou inhalation. Il existe différentes stratégies individuelles, interpersonnelles et sociales pour réduire les risques de transmission et empêcher de nouvelles infections au VIH, et ainsi se protéger et protéger les autres.  Pour en savoir plus sur les stratégies de prévention du VIH, c’est juste ici.  Comment le VIH se traite-t-il? Le VIH est traité à l’aide d’une médication appelée traitement antirétroviral (TAR) , habituellement composé d’une combinaison de trois antirétroviraux (ARV) appelée trithérapie, à raison d’un comprimé par jour. Plus récemment, des combinaisons d’antirétroviraux sous forme de bithérapie font également leur apparition dans les options de traitement pour les personnes vivant avec le VIH. Les antirétroviraux combinés agissent à différents stades de la réplication virale pour empêcher le VIH d’infecter davantage de cellules immunitaires saines et permettre d’atteindre une charge virale indétectable.  Le traitement antirétroviral doit être pris chaque jour tel qu’il est prescrit par le médecin. Il n’élimine pas le VIH complètement, mais permet de neutraliser et réduire la réplication virale et de maintenir le système immunitaire (compte de cellules CD4). Les ARV permettent d’atteindre une charge virale qu’on dit indétectable, si bien qu’il n’y a plus suffisamment de copies du virus dans le sang pour permettre une transmission par voie sexuelle. C’est ce qu’on nomme aussi le traitement comme prévention.  Plus tôt on commence un traitement ARV après l’infection chronique du corps par le VIH, mieux ce sera pour la santé. Aussi, le fait d’observer le traitement du VIH tel que prescrit et de maintenir une charge virale indétectable freine efficacement la transmission du VIH.  

Chlamydia

La chlamydia est une bactérie. C’est l’ITSS la plus commune, surtout chez les jeunes, et  peut facilement être transmis lors de contacts sexuels et par le partage de jouets sexuels sans utilisation de barrières de protection ou d’autres méthodes efficaces . La plupart des personnes ne présentent pas de symptômes, donc ne savent pas qu’elles sont infectées.   La chlamydia peut causer des douleurs ou une sensation de brûlure lorsqu’on urine, des pertes vaginales ou des pertes blanchâtres au bout du pénis, des douleurs ou tensions dans les testicules, des douleurs dans le bas de l’abdomen pendant ou après le sexe, et des saignements pendant ou après le sexe ou entre les règles.    La chlamydia peut également apparaître au niveau anal, dans la gorge et dans les yeux.    Le dépistage de la chlamydia s’effectue par échantillon d’uri ne ou par prélèvement au niveau des sites d’infection. La chlamydia se traite facilement avec un antibiotique, mais peut causer de sérieux problèmes de santé à long terme si elle n’est pas traitée, incluant l’infertilité.  Moyens privilégiés de transmission : pénétration anale ou vaginale non-protégée, rarement par sexe oral non-protégé.

La Gonorrhée

La gonorrhée (ou chaude pisse) est une bactérie. Elle est très courante et peut facilement être transmise lors de contacts sexuels  et par le partage de jouets sexuels sans utilisation de barrières de protection ou d’autres méthodes efficaces.  La plupart des personnes ne présentent pas de symptômes, donc ne savent pas qu’elles sont infectées. La gonorrhée peut entraîner des douleurs ou sensations de brûlure lorsqu’on urine, des pertes vaginales ou au bout du pénis (souvent jaunâtres ou verdâtres), des douleurs ou tensions dans les testicules, des douleurs dans le bas de l’abdomen pendant ou après un rapport sexuel, ou des saignements durant ou après un rapport sexuel et entre les règles. La gonorrhée peut également apparaître au niveau anal, de la gorge ou des yeux. Le dépistage de la gonorrhée s’effectue par échantillon d’urine ou par prélèvement au niveau des sites d’infection. La gonorrhée se traite facilement avec un antibiotique, mais peut causer de sérieux problèmes de santé à long terme si elle n’est pas traitée, incluant l’infertilité.

La Syphilis

Contrairement à ce l’on pourrait penser, la syphilis n’est pas une maladie de « l’ancien temps ». La syphilis est une bactérie. Elle peut être transmise lors de contacts sexuels et par le partage de jouets sexuels sans utilisation de barrières de protection ou d’autres méthodes efficaces.   Au stade initial de l’infection, elle cause des ulcères indolores (chancres), mais hautement contagieux  au niveau des organes génitaux et autour de la bouche. Ces ulcères peuvent persister jusqu’à six semaines avant de disparaître.    Au second stade de l’infection, des symptômes tels que des éruptions cutanées ou des symptômes grippaux (fièvre, fatigue, toux, douleurs musculaires et articulaires, etc.) peuvent se développer. Ces symptômes peuvent disparaitre en quelques semaines, conduisant à une phase asymptomatique.    Le troisième stade de l’infection à syphilis apparaît habituellement après plusieurs années, et peut causer de sérieux problèmes de santé à long terme comme des problèmes de cœur, la paralysie, l’aveuglement ou la démence (cerveau).    Les symptômes de la syphilis peuvent être difficiles à reconnaître. Un test sanguin permet de dépister  l’infection à n’importe quel stade. La syphilis peut être traitée par antibiotique. Quand la syphilis est traitée de manière appropriée, les stades suivant s de l’infection peuvent être prévenus.   Moyens privilégiés de transmission : contact génital (peau avec lésions humides), oral, vaginal ou anal avec ou sans pénétration, relations sexuelles non-protégées.

Herpès (type 1 et 2)

L’herpès génital est causé par l’infection au virus de l’herpès simplexe 2 (VHS2), ou plus rarement par l’infection au virus de l’herpès simplex 1 (VHS1) responsable de l’herpès buccal.  Certaines personnes peuvent développer des symptômes de l’herpès quelques jours après le contact avec le virus. De petits ulcères ou lésions douloureux se développent généralement dans la région génitale, pouvant causer des démangeaisons et des picotements, et parfois des douleurs lorsqu’on urine   Après avoir été infecté, le virus demeure inactif la plupart du temps. Par contre, certains déclencheurs peuvent réactiver le virus, provoquant la réapparition des ulcères ou lésions qui sont souvent plus petits et moins douloureux (mais toujours contagieux).    Le diagnostic de l’herpès génital se fait lors d’un examen médical en présence de symptômes (ulcères ou lésions). Même s’il n’existe pas de traitement définitif pour l’herpès, les symptômes peuvent être  soulagés ou contrôlés à l’aide d’une médication antivirale. On peut être porteur du virus pendant de nombreuses années sans signes apparents et quand même le transmettre.    Le virus de l’herpès se transmet entre autres par contact direct  de peau à peau ou au cours d’une relation sexuelle orale, vaginale ou anale avec ou sans pénétration, parfois même si une barrière de protection est utilisée. La transmission est significativement plus probable pendant les éruptions cutanées, et 24 à 48h avant et après les poussées, ou également lors de la période d’excrétion asymptomatique où le virus est actif à la surface de la peau  (3% des jours la première année, puis 1% des jours les années suivantes).   L’utilisation d’une barrière physique comme le condom interne, le condom externe ou la digue dentaire est tout de même un moyen recommandé de prévenir sa transmission, particulièrement lors d’une crise d’herpès. Il est également recommandé de limiter les zones de contacts lorsqu’il y a présence de lésions (cuisses, pubis, fesses, scrotum, périnée, etc.).    L’herpès ne se guérit pas, mais les symptômes sont moins fréquents avec les années et peuvent même disparaître. Des traitements pour diminuer les crises existent et sont prescrits par un médecin. Il convient de traiter les crises d’herpès non seulement pour enrayer la douleur, mais aussi parce que l’herpès est une porte d’entrée supplémentaire pour le VIH et d’autres ITSS.

Le VPH (Virus du Papillome Humain)

Le virus du papillome humain (VPH ) est l’une des ITSS les plus fréquentes au Québec. De 70% à 80%  des personnes actives sexuellement seront infectées par le VPH au moins une fois dans leur vie. Il existe plus d’une centaine de  souches du virus. Le VPH peut être transmis lors de contacts sexuels et par le partage de jouets sexuels sans utilisation de barrières de protection ou d’autres méthodes efficaces,  ou par contact de peau à peau.   Le VPH n’entraîne pas toujours de symptômes. Certaines souches peuvent toutefois  causer l’apparition de verrues génitales (condylomes) sur les organes génitaux, autour de l’anus et à l’aine, et plus rarement à la bouche. Il est aussi possible de sentir de l’irritation, des démangeaisons et d’avoir des lésions non visibles à l’œil nu pouvant se développer au niveau du col de l’utérus. Dans certains cas, lorsque suivi médical régulier n’est pas effectué, le VPH peut mener à un cancer de l’anus ou du col de l’utérus.    Le VPH peut être dépisté à l’aide d’un examen médical et d’une prise de sang. Pour les lésions non visibles à l’œil nu, un PAP test peut être effectué au niveau du col de l’utérus ainsi qu’un PAP anal.    Il existe un vaccin pour les souches de VPH potentiellement cancéreuses , qui est recommandé aux personnes ayant un utérus ou aux personnes qui pratiquent fréquemment le sexe anal. Les condylomes peuvent être traités par brûlure à l’azote liquide, à l’aide de nitrate d’argent ou au laser dans les cas plus tenaces. Il n’y a  par contre pas de traitement pour le virus du VPH , mais la plupart des infections disparaissent d’elles-mêmes. Les personnes porteuses du virus restent tout de même contagieuses tant qu’elles ont le virus.   Moyens privilégiés de transmission : contact génital « peau à peau » ou contact avec des sécrétions génitales infectées (sperme, sécrétions vaginales, liquide pré-éjaculatoire).

Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)

La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) est une bactérie  de la famille de la chlamydia. La LGV peut se transmettre lors de contacts sexuels et par le partage de jouets sexuels sans utilisation de barrières de protection ou d’autres méthodes efficaces Plutôt rare en général, elle est parfois  plus fréquente chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH).   Au premier stade de l’infection, de trois à trente jours après avoir été infecté, on peut voir un ulcère indolore apparaître au point d’entrée de la bactérie (bouche, urètre, vagin, gland), qui passe souvent inaperçu.  Au second stade, deux à six semaines après l’infection, on peut observer un gonflement des ganglions lymphatiques accompagné de douleurs, de fièvre, de saignements et d’écoulement au bout du pénis, du vagin ou de l’anus. L’infection peut également être asymptomatique à ce stade. Non traitée, la LGV peut entraîner  au stade trois des complications graves comme des lésions laissant d’importantes cicatrices à l’anus ou aux organes génitaux.   Moyens privilégiés de transmission : contact sexuel anal, oral et vaginal même sans pénétration

Hépatites virales (A, B, C)

Symptômes Le terme hépatite signifie une inflammation (-tite) du foie (hépa-). On ne retrouve parfois aucun symptôme. En crise aiguë, la personne éprouve de la fatigue, de la fièvre ou fait une jaunisse. Très rarement, l’hépatite B causera la destruction massive du foie entraînant la mort. L’hépatite A ne devient jamais chronique alors que 20% des hépatites B et 80% des hépatites C le deviennent. Dans ce cas, les symptômes sont de la fatigue, des douleurs au ventre, des nausées et des vomissements. Il y a aussi un risque de développer une cirrhose et le cancer du foie. Ce risque est accru chez les consommateurs d’alcool. Pour se protéger des hépatites A et B, il suffit de se faire vacciner. Pour plus de détails sur la vaccination des hépatites A et B, vous pouvez consulter notre dossier Dépistage dans la rubrique Prévention. L’hépatite A guérit toujours spontanément. L’hépatite B guérit souvent spontanément alors que l’hépatite C nécessite souvent un traitement. En cas de doute, informez-vous auprès de votre médecin. Enfin, il faut toujours utiliser du matériel d’injection stérile (voir notre dossier Sécurisexe dans la rubrique Prévention) et utiliser un préservatif lors des relations sexuelles. Moyens privilégiés de transmission hépatite A : voie orale (eau, aliments et drogues contaminés par une personne infectée qui ne s’est pas lavé adéquatement les mains après avoir été en contact avec ses selles) et relation sexuelle bouche-anus. Moyens privilégiés de transmission de l’hépatite B : pénétration vaginale ou anale non protégée, seringues et matériel souillés. Moyens privilégiés de transmission de l’hépatite C : seringues et matériel d’injection souillés, rarement par pénétration vaginale ou anale non-protégé Pour plus de détails concernant les hépatites, vous pouvez consulter le site suivant : http://www.hepatites-info-service.org/     ** Sources : https://miels.org/itss/, https://sexequitallume.ca/